Aanvraagformulier mantelzorgpremie

  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Deel 1: Algemene gegevens

Gegevens mantelzorger

Adresgegevens
Geboortedatum *
Hoeveel zorgbehoevenden zijn er? *

Gegevens zorgbehoevende 1

Adresgegevens
Geboortedatum *

Gegevens zorgbehoevende 2

Adresgegevens
Geboortedatum

Verwantschap tussen zorgbehoevende en mantelzorger 

Samenwoonst zorgbehoevende en mantelzorg op één adres

Zorgbehoevende 1 *
Zorgbehoevende 2

Deel 2: Documenten

Deel 3: rechten en plichten

Wijziging in de situatie
Je engageert je om “elke” wijziging in jouw situatie onmiddellijk mee te delen aan het OCMW, dat jouw dossier herziet wanneer deze wijziging een invloed heeft op jouw recht. Het OCMW herziet jouw dossier ook indien jouw recht gewijzigd wordt door een wet of een reglementaire bepaling, of wanneer het OCMW een juridische of materiële vergissing heeft begaan, of wanneer blijkt dat je onvolledige of onjuiste verklaringen hebt afgelegd of je bepaalde verklaringen niet hebt gedaan.

Het OCMW zal zelf in ieder geval minstens 2 keer per jaar nagaan of de voorwaarden op de toekenning van het recht nog steeds geldig zijn. Wanneer zou blijken dat je ten onrechte een uitkering hebt ontvangen, dan zal het OCMW dit van je terugvorderen.

Inlichtingen
Je verklaart hierbij op de hoogte te zijn gebracht van het reglement betreffende de mantelzorgpremie. Je verklaart eveneens ingelicht te zijn dat het OCMW jouw verklaring over jouw gezinssituatie zal controleren. Het OCMW doet dit om de administratie voor de aanvraag van een uitkering eenvoudiger te maken. Het OCMW wil ook vermijden dat het ten onrechte een uitkering toekent die je achteraf moet terugbetalen. Het OCMW kan hiervoor gegevens opvragen en uitwisselen met financiële instellingen en het gemeentebestuur. De gegevens over de inkomsten die je via het OCMW verkrijgt zijn via de kruispuntbank voor sociale zekerheid ook na te gaan door deze instellingen. Het toezichtscomité en de privacycommissie hebben vastgelegd tot welke informatie het OCMW toegang krijgt. Het OCMW kan enkel informatie opvragen die te maken heeft met jouw aanvraag. Het OCMW mag de opgevraagde informatie niet doorgeven aan anderen.

Sancties
Wanneer je verzuimt bestaansmiddelen waar je weet van hebt aan te geven, of indien je onjuiste of onvolledige verklaringen aflegt die een invloed hebben op uw uitkeringen, dan kan de uitbetaling geheel of gedeeltelijk geschorst worden.

Ik heb de rechten en plichten gelezen en ga hier mee akkoord. *